Al Sindaco del Comune di COLLERETTO GIACOSA	 

 
DOMANDA DI APPOSIZIONE DI ANNOTAZIONE PERMANENTE DEL DIRITTO AL VOTO ASSISTITO
( LEGGE 5.2.2003 N. 17)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________________ nato/ a ________________________________________________________il____________________________
residente in Colleretto Giacosa (TO) Via ____________________________________ n. _____
tel. ___________________________

PREMESSO
che con la legge 5 febbraio 2003, n. 17, sono state introdotte “nuove norme per l’esercizio del diritto di voto da parte degli elettori affetti da gravi infermità”

CHIEDE

di ottenere  l’annotazione permanente del diritto al voto assistito  mediante l’apposizione del corrispondente timbro sulla propria tessera elettorale personale.

 A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:
a)	di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare in contro in caso delle dichiarazioni mendaci;
b)	di essere elettore del Comune di Colleretto Giacosa

Allega alla presente la seguente documentazione sanitaria: 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
rilasciata il__________________________ dal_____________________________________________________

Allega altresì fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

Il Richiedente
______________________
(firma deve essere leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO ELETTORALE DEL COMUNE DI COLLERETTO GIACOSA 

Il sottoscritto ______________________________ Funzionario incaricato dal Sindaco attesto che la persona sopra generalizzata identificata a mezzo__________________________________________________________
impossibilitato/a a firmare a causa d’impedimento fisico, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti dichiarazioni mendaci, mi ha dichiarato la sua volontà di voler sottoscrivere l’istanza 

Colleretto Giacosa, lì ___________________					Il Funzionario incaricato